Уважаемые пациенты , мы (ООО "НероМед") используем ниже приведенные формы согласий
Информированное добровольное согласие пациента на виды медицинских вмешательств
Я,(Ф.И.О. гражданина)_____________________________________________________________________________________
________________г. рождения, зарегистрированный по адресу:__________________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
в ООО «НероМед» Медицинским работником _________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446).
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)
________________________________________________________________________(подпись)_____________
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
_________________________________________________________________________(подпись)_____________
(Ф.И.О. медицинского работника)
«_____» _________________2025г. (дата оформления)
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, (Ф.И.О. полностью)__________________________________________________________________________________проживающий (ая)
по адресу:__________________________________________________________________,паспорт серия ___________ номер ____________,
выдан (дата и название выдавшего органа)______________________________________________________________________________________________________,
_______________________________________________________________________________________________________ года рождения,
в соответствии с требованиями ст.8,9 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», а так же в целях своевременного и достоверного информационного обеспечения взаимодействия в системе здравоохранения, своей волей и в своем интересе, подтверждаю согласие на автоматизированное и без использования средств автоматизации включение моих персональных данных в общий единый источник персональных данных, формируемый ООО «НероМед» (далее – Объединение): фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес регистрации (проживания), семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессия, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в ПФ РФ (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг с соблюдением врачебной тайны.
Доступ к моим персональным данным согласен(на) предоставить на всех этапах их обработки неограниченному кругу лиц в медицинских целях, а также для защиты жизни, здоровья и иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных.
Предоставляю Объединению право обрабатывать мои персональные данные и осуществлять все действия (операции) с ними, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, обмен (прием и передачу) моими персональными данными, с использованием машинных носителей или по каналам связи, иным образом не запрещенным действующим законодательством РФ. Объединение вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договорам ДМС). Оставляю за собой право на подачу заявления об отзыве настоящего согласия посредством составления соответствующего письменного документа, которое может быть направлено мной в адрес Объединения по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Объединения, которое должно быть рассмотрено Объединением в десятидневный срок. Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет 25 лет.
Настоящее согласие дано мной «____» __________________2025 г. и действует бессрочно.
Контактный телефон _____________________________________
Подпись субъекта персональных данных________________________________
В случае отказа от видов медицинских вмешательств (заполняется при отказе)
Я, (Ф.И.О. гражданина)____________________________________________________________________________
________________г. рождения, зарегистрированный по адресу:__________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в ООО «НероМед»
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее - виды медицинских вмешательств):
_______________________________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
Медицинским работником (должность, Ф.И.О.) врач ___________________________________________
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
________________(подпись) ______________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
________________ (подпись) ______________________________________________________________________
(Ф И.О. медицинского работника)
«____»______________2020г. (дата оформления)